相鄰關係聲請調解範例：招牌架設越界-法蘭客的部落格-udn部…

事件概要：

李四承租1樓店面開設診所，但未經樓上住戶張三的同意，便將診所招牌架設在張三住家陽台外牆上，張三要求李四拆除，但李四置之不理。

 

聲請調解書（筆錄）				收件日期：         年    月    日    時    分
				收件編號：       案號：   年    調字第     號
稱  謂	姓  名 〈或名稱〉		性別	出生日期	國民身分證 統一編號	職業	住所或居所 （事務所或營業所）	連絡電話
聲 請 人	張  三		男	**.*.*	A1********		○市○區○街○號 2樓	請填寫
對 造 人	李  四 (即○○診所)		男				○市○區○街○號 1樓	請填寫
上當事人間 相鄰關係 事件聲請調解，事件概要如下：
聲請人所有座落於○市○區○街○號2樓之住處，因對造人於同址門號1樓開設診所，在未經聲請人的同意下，擅自將診所招牌架設在聲請人房屋陽台外牆上，聲請人要求對造人拆除，對造人均置之不理，請貴會惠予協助調解，解決紛爭。
〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉
證物名稱及件數		房屋權狀影本、照片○張
聲請調查證據
此致        市     區調解委員會 中華民國  ○  年  ○  月  ○  日 聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉
上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。 筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉 聲請人：                          〈簽名或蓋章〉

 

附註：1.聲請人提出聲請調解書時，應按對造人數提出繕本或影本。

2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。

3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人；如為父、母者，均應記明。

4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中（該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解），並應將其案號及最近情形一倂記明。

5.聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。

6.提出聲請調解書，請將標題之「筆錄」二字刪除。

 

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