「診所」不行！要在醫院才賠門診手術？
大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題，然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時，是否有不同的答案？
那麼，一樣看下去囉！
延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】
先看條款是否有門診手術
大仁先介紹針對「門診手術」會理賠的兩個險種
（1）手術險
（2）有門診手術條款的實支實付醫療險。
以上兩種為常見會理賠門診手術的條款（延伸閱讀：實支實付的保障內容是什麼？）
醫院與診所的定義
示範條款僅對「醫院」有定義，對「診所」並無定義。
但由於示範條款的定義源自於醫療法，所以實務上若有涉及「診所」的理賠大多也是參照辦理。
不過問題就來了，如果條款僅提到「醫院」並沒有提到「診所」。而被保險人在「診所」做的門診手術，是否應該理賠？
保險公司說診所不賠，醫院才賠！
這是大仁前幾天剛碰到的實際案例：
這個被保險人在「診所」做門診手術，去申請理賠的時候保險公司說「在醫院」才賠，診所不賠！如果是你，遇到保險公司的說法該如何處理？
重點應該放在「手術的治療事實」
保險契約既然已經約定「理賠門診手術」，那重點就應該放在有沒有治療的必要，及是否施行手術這兩點上。
（1）有治療的必要。
（2）有確實施行手術治療。
符合上述兩點就應該要理賠。至於是否「醫院」做的門診手術，並非重點。
大仁以評議中心的案例做為參考：101評字第000334號
白話翻譯：條款沒有將診所排除，所以在診所做門診手術也應該理賠。
此種條款應違反保險法的規定
若條款已經約定理賠門診手術，依照正常合理判斷，大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。如果只在醫院做才會賠，反而是與大眾觀點相異的。
依照保險法第 54-1條，其約定僅限「醫院」應為無效：
保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：
一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。
大仁認為至少違反上面兩點：
第一：免除或減輕保險人義務
限制「醫院」的原因主要是防範保險詐欺，例如跑到診所動「心臟移植」這類大手術（誇飾），依照合理判斷診所能動的手術有限（看器材設備跟人員），所以限制「醫院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義務）。
第二：加重要保人或被保險人之義務者
這種約定等於擴大保險公司不理賠的範圍（原本門診手術就該賠，在診所做反而變不賠），變相加重被保險人「一定得找醫院做手術」的義務。
（假設偏遠地區沒醫院，只有診所，但這個手術診所就能做了，被保險人卻為了要申請理賠千里迢迢跑醫院，這不是加重義務，什麼才叫加重義務？）
所以綜合上述兩點，大仁認為「在醫院的門診手術才賠」的約定違反保險法第 54-1條的規定，應為無效條款。
重點是治療行為，不是場所！
如果真如保險公司所言，只有在醫療法規定的醫院才能賠，那請問在國外就醫的時候，國外哪間醫院有台灣的醫療法適用？
那樣難道就不符合「醫院」定義，就不用賠了嗎？
當然不是！重點應該放在是否「有必要接受治療」以及「確實有接受治療」這兩點上面嘛！
通過「國外就醫」的這個例子更可以充分顯示出，保險公司執著「醫院」這個定義是非常不合理的，也是加重被保險人義務。
從常理來看
講完冰冷的法條，我們改從常理來看。
目前醫療科技日新月異，很多原本需要住院的手術已經改由門診手術替代了。
然而許多「醫術高超」的醫師也都紛紛自行出來立業，在這種環境下診所能夠取代醫院的項目已經越來越多。
如果條款僅限制醫院，反而變相縮減保險公司的理賠責任，這對被保險人來說是不公平的。
所以被保險人在「診所」動門診手術，保險公司也應該依照條款理賠才對。
以下大仁以誇飾舉例讓大家思考：
假設科技進步，醫療設備都變超級先進，只需要一個皮箱就可以解決所有手術。
這時「診所」不賠的話，那還有什麼能賠的呢？（延伸閱讀：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】）
結論
只要條款有給付「門診手術」，就應該以「是否施行必要性手術」為判斷標準。
至於醫院或診所，真的不是重點。
至於醫療險條款只有「住院手術」，那麼動「門診手術」該不該賠？這又是另外一篇文章了。
備註：理賠爭議得依照個案情況，及契約條款分別判斷，本篇內容僅供參考，並不代表理賠的絕對標準。
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